Renouvellement d’habilitation

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NOM DE L'EXPLOITATION ET COMMUNE : *

NOM DU RESPONSABLE ET FONCTION : *

TYPE D'EQUIPEMENT A CONTRÔLER : *

—Veuillez choisir une option—Véhicule de Transport de CorpsChambre funéraireCrématorium-Autre Demande précisée dans le message

OBJET DE LA DEMANDE : *

—Veuillez choisir une option—Renouvellement d'habilitationAutre demande

Votre message :

J’accepte explicitement l’utilisation de mon téléphone et/ou de mon adresse mail à l’usage exclusif de me contacter à propos de ma demande faite dans ce formulaire.

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